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交通保险理赔管理

法院对保险医疗审核结果认定案例介绍

作者:薛建安 来源:原创 发布时间:2016-04-07

  

客户实际发生医疗费1万余元,保险医疗审核时减核6013.57元,客户不服起诉至法院。

客户法庭主张,保险公司医疗费减核事项保险条款中没有说明,也没有其它形式的事前书面告之。承保时不告之,理赔时减少赔偿,不符合法律规定。

保险公司法庭主张,保险医疗费赔偿标准实行的是医保标准,医保标准属于国家政策标准,政策标准的实施不以当事人知晓与不知晓为执行前提,保险理赔减核符合法律规定。

法庭审理过程法官司两次提出调解,调解理由:一、医保标准是客观标准,医保政策规定医院就诊费用个人应该承担一定比例的自负份额。二、执行医保标准的配套措施,是要有定点医院的制定支持,保险公司只解释了什么不赔,却没有解释怎样做才可以减少不赔,将可能发生不赔的责任全部推给保险当事双方中的另一方,有违法律公平原则。

法院调解结果:6013.57元中,保险公司承担5500元,客户承担513.57元,诉讼费501元由客户承担。

 

                                     2010912

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