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交通保险理赔管理

医疗查勘案例及医疗查勘工作要求

作者:薛建安 来源:原创 发布时间:2016-04-07

  

 一、医疗查勘案例

案例一:伤者10岁,以严重癫痫3级伤残递交保险理赔材料。医疗查勘人员到伤者居住地社区进行走访,并通过与社区医院工作沟通,在了解情况后对赔案提出质疑。客户单位到保险公司提出不符合实际的投诉和指责,医疗查勘人员现场与客户工作解释。一、现在是法制社会,有理不怕讲,别吵;二、现在的医疗技术非常发达,没有诊断不清楚的疾病,保险公司可以提供协助病情诊断;三、此例癫痫为原发性癫痫,不是交通事故后的外伤性癫痫,不属于保险公司理赔范围;四、知道你们是大客户、黄金客户,保险公司可以通融理赔,但你们要领保险公司的人情。客户单位领导当即责备其下属并转变态度的与保险公司的领导说,你们在哪里找了这么个人,如果是我的部下,这个案子奖励10%。客户单位最后解释他们也知道伤者的实际情况,可是不赔伤者家属闹的他们没办法。

案例二:伤者40岁,交警队提供的评残报告为9级伤残,省公司复审以不是司法鉴定报告为由将赔案退回支公司,要求重新鉴定。重新司法鉴定报告的伤残等级为7级,省公司要求第三次伤残鉴定并借调专家全程跟踪。借调专家实地查勘伤者,此时伤情已在4-5级以上。借调专家问支公司的同志,申请二次伤残鉴定的时候你们没有查勘伤者,支公司的同志回答没有查勘,没有查勘的理由是医疗查勘都是由车辆查勘人员代理,代理人员查勘时根本搞不清楚伤情,即使是查勘也是浪费人力、浪费汽油,所以实际情况是不查勘。

此案例最后保险公司按5级伤残赔偿。

案例三:因对医院收费有质疑,医疗查勘人员到医院进行询问,医院承认存在不合理计费,同时调整了不合理财务计费,并进行了情况解释。该伤者住院医疗费用合计8万多元,其中医院垫付了5万多地。前个阶段车主向医院索要发票,说拿保险理赔的钱给医院还帐,并说车还在交警队押着,不用担心。医院觉得说的也有道理,也去交警队进行了核实,在车主给医院打了欠条后,医院给车主开了正式发票。发票开出后医院心里不踏实,又去交警队核实时车已被车主开走,再和车主联系已联系不上。医院和医疗查勘人员解释,不合理费用是医院垫付的陪护、营养等相关费用,伤者扔在医院里家属不管,车主不管,医院总不能不管。同时提出既然保险公司来了,请协助追偿医疗欠费。保险公司最后给医院的答复是,保险公司在法律范围能做的,是将通知车主领保险赔款的日期同时告诉医院,具体事项医院和车主商量。医院最终和车主协商清偿了医疗欠费。此案例保险公司得到的收益,一是医院承诺配合保险公司的医疗查勘;二是只要保险公司办理手续医院可以垫付医疗费用。

案例四:伤者住院一天死亡,因一天内医疗费用花了3万多元,明显超出病种费用收费标准而到医院询问。在询问收费的过程中发现医院的治疗存在过失,医院起初矢口否认,经医疗查勘人员调查取证及6次正面交涉,医院承认存在医疗过错。请示保险公司领导如何让医院承担连带赔偿责任,因没有领导表态而放弃。此案例保险公司收益。一是工作上医院转变了对保险公司的态度;二是病种收费水平明显下降,医院骨伤、脑外两个科交通事故病人的病种收费水平平均下降20%以上。

 二、医疗查勘工作要求

满足医疗查勘工作要求首先要了解医疗查勘工作。医疗查勘的第一个了解是医疗查勘不同于车辆查勘,车辆查勘是车辆定损等着保险公司,医疗查勘是查勘人员要等着病人的主管医生。因医生有查房、手术、讨论、开会、下夜班等多种原因无法约见,所以医疗查勘经常是只能看到病床上躺着一个病人,没有医生告诉你病人的实际病情情况。考虑到医院距离的兼顾、病房开放时间安排和医院接待敏感度等因素,医疗查勘空跑率最高可以达到70%。医疗查勘的第二个了解、第三个了解是对医疗查勘人员的工作水平和保险公司管理水平的要求,因为医疗查勘工作可以为保险公司争取很多的利益和效益。

以上案例反映医疗查勘涉及的工作层面很多,涉及的内容广泛,可以产生效益的潜力非常大,在制度创新方面有很多可以开展的工作。提高医疗查勘工作水平前期要做的工作,一是明确工作认识;二是制定工作计划;三是要一个可以量化考核的工作标准;四是要引进专家管理或实行专业化管理。

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