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交通事故防范培训

保险公司员工人伤理赔知识培训

作者:薛建安 来源:原创 发布时间:2016-04-07

  

 一、医疗审核政策依据

          1、陕西省物价局、卫生厅医疗收费价格标准

          2、陕西省劳动社会保障厅医疗保险和工伤保险药品目录

          3、公安部人身损害受伤人员误工损失日评定标准

          4、陕西省公安厅《陕西省道路交通事故处理有关问题的处置办法》

          5、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

※ 普通适用型是一个普遍解释

※ 受诉地赔偿理解

6、卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》

7、补充材料:西安市卫生局医用材料及药品招标价格目录

8、其他法律法规文件

二、医疗审核涉及内容

        1、已发生医疗费用

        2、继续医疗及二次医疗费用

        3、生活护理及误工天数认定

        4、伤残等级认定建议

        5、假肢费用认定建议

三、医疗审核赔案材料要求

        1、基本材料核对

        2、医疗材料

         (1)门诊正式票据,须附有:

              门诊病历

              检查报告单

              用药处方(注)

              诊断证明

         (2)住院正式票据,须附有住院病历和住院费用清单。其中

              病历必须提供部分:病案首页、入院记录、出院或死亡小结、长期医嘱及临时医嘱、手术记录及麻醉记录、主要检查报告单。

              病历可能补充部分:体温单、护理与特护记录、诊断证明、药品说明书。

              病历复印要求:字迹清楚、页数完整、项目不能缺少(日期、姓名)。

          (3)几个问题

              ※ 住院费用清单的三种形式及索取注意

              ※ 住院发票复印件的认定

              ※ 票据的粘贴统计与重叠复印

         3、其它材料

           伤者身份证明复印件

四、医疗审核常见问题解释

      1、住院发票、医嘱、费用清单三者的关系

2、医疗费用减核的几种情况

(1)二级以下医院票据     

(2)住院期间门诊票据及外购票据

(3)伤者本人搭车医疗 

(4)伤者熟人搭车医疗

(5)医院人员搭车医疗     

(6)基本医疗保险以外医疗

      3、提前沟通事项

         (1)“温馨提示”

         (2)结案前材料索要

         (3)沟通忽视不要责备

五、被保险人自我防范:

1、承保过程:

对保险公司的要求

对保险代理人的要求

2、人伤救治过程:

现场保护:

过度消费医院的早期认识

110、120转诊的中间成本

医疗干预

3、人伤处理过程:

交警调解、法院判决、保险理赔的概念区别

民事赔偿弱势群体的理解

人伤处理的两个环节

当事人协商、第三方调解、法院诉讼的选择

                                                          2008年3月

交通人伤事故赔偿处理 

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