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交通事故防范培训

客户、车主、司机人伤理赔知识培训

作者:薛建安 来源:原创 发布时间:2016-04-07

  

培训解释:

医疗审核在剔除不合理保险赔付的同时,一方面由于已发生费用与保险赔付金额的差异,客观上损害了保户的利益;另一方面由于保险公司为了避免和减少自身矛盾,保险审核很难做到如同社会医疗保险审核那样的严格定量标准,即保险公司的利益同样受到损害。减少保险人、被保险人双方的利益损害,要求保险公司全体工作人员和全体保户对医疗审核工作有一个全面、清晰的了解,重视前期防范,把前期不合理费用的发生减少到最小程度。

  培训内容:

一、医疗审核政策依据

二、医疗审核涉及内容

三、医疗审核赔案材料要求

四、医疗审核常见问题解释

五、保险服务的改善与提高

  

 一、医疗审核政策依据

          1、陕西省物价局、卫生厅医疗收费价格标准

          2、陕西省劳动社会保障厅医疗保险和工伤保险药品目录

          3、公安部人身损害受伤人员误工损失日评定标准

          4、陕西省公安厅《陕西省道路交通事故处理有关问题的处置办法》

          5、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

※ 普通适用型是一个普遍解释

※ 受诉地赔偿理解

6、卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》

7、补充材料:西安市卫生局医用材料及药品招标价格目录

8、其他法律法规文件

二、医疗审核涉及内容

        1、已发生医疗费用

        2、继续医疗及二次医疗费用

        3、生活护理及误工天数认定

        4、伤残等级认定建议

 5、假肢费用认定建议

    三、医疗审核赔案材料要求

        1、基本材料核对

        2、医疗材料

         (1)门诊正式票据,须附有:

              门诊病历

              检查报告单

              用药处方(注)

              诊断证明

        (2)住院正式票据,须附有住院病历和住院费用清单。其中

              病历必须提供部分:病案首页、入院记录、出院或死亡小结、长期医嘱及临时医嘱、手术记录及麻醉记录、主要检查报告单。

              病历可能补充部分:体温单、护理与特护记录、诊断证明、药品说明书。

              病历复印要求:字迹清楚、页数完整、项目不能缺少(日期、姓名)。

        (3)几个问题

              ※ 住院费用清单的三种形式及索取注意

              ※ 住院发票复印件的认定

              ※ 票据的粘贴统计与重叠复印

         3、其它材料

           伤者身份证明复印件

四、医疗审核常见问题解释

1、住院发票、医嘱、费用清单三者的关系

2、医疗费用减核的几种情况

(1)二级以下医院票据     

(2)住院期间门诊票据及外购票据

(3)伤者本人搭车医疗 

(4)伤者熟人搭车医疗

(5)医院人员搭车医疗     

(6)基本医疗保险以外医疗

3、提前沟通事项

(1)“温馨提示”

(2)结案前材料索要

(3)沟通忽视不要责备

4、客户要有自身防范意识

(1)过度消费医院的早期认识

(2)110、120转诊的中间成本

(3)民事赔付与保险赔付的区别

(4)伤残评定

(5)理赔倾斜理解

五、保险服务的改善与提高

1、 重视员工和客户的日常培训

2、完善、提高理赔服务和管理水平

协作医院

伤残鉴定

假肢装配

代位索赔

特殊伤情早期处理

3、国外经验借鉴

4、以服务促展业

5、服务成本

                                                           2008年3月 

交通人伤事故赔偿处理

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