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医疗责任保险工作总结

医疗责任保险开展存在问题及工作改进

作者:薛建安 来源:原创 发布时间:2016-04-07

  

2002年在政府的宣传倡导下西安市启动了医疗责任保险工作,由于多方面的原因到2009下半年此项工作的开展己基本萎缩。在国家大力推进医疗责任保险工作的情况下西安市出现了相反的工作局面,其存在的问题应该引起有关部门的充分重视。为了减少和避免西安市以及其它省市医疗责任保险工作今后开展中同类问题的发生,有必要将西安市医疗责任保险工作开展过程中保险公司在管理方面存在的问题拿出来进行讨论,以供借鉴和工作完善。

一、承保方案的制定

2002年人保总公司医疗责任保险使用条款的赔偿规定:

赔偿限额定义:每次每人30万元;

每次免赔额:5%;

赔偿认定方式:协商、调解、诉讼。

人保总公司医疗责任保险2002年使用条款赔偿规定的设计缺陷:

第一、赔偿限额定义以每次每人计算,忽视了群体医疗事件的发生可能给保险公司造成的有违商业公平的赔偿风险。

第二、单例30万元的赔偿金额与医院支付的保险费及实际医疗风险不成比例。

第三、每次5%的免赔额不利于此项业务的长期开展。

第四、协商、调解、诉讼的赔偿规定,缺少分类区别和赔偿限制。

人保总公司医疗责任保险2002年使用条款的客观评价:对医疗机构的医疗风险了解不够;保险公司的费率测算偏差太大。

西安市卫生局协助人保西安分公司制定的医疗责任保险工作试点承保方案(以下简称试点承保方案):

1、由人保、平安、太平洋三家保险公司联合承保西安市医疗责任保险,通过服务竞争落实保险服务。

2、赔偿限额定义由每次每人改为每次计算。

3、协商与诉讼赔偿分类计算,协商赔偿以特别约定的形式在保险单中注明。具体赔偿标准;

协商赔偿:每次限额3万元,累计限额为保费的75%;

诉讼赔偿:每次限额10万元,累计限额二级以下医院没有实际意义。

4、免赔额每次20%。

5、卫生局提供工作人员全程参与参保医疗机构医疗争议的现场处理,以此加强医疗责任保险开展工作力度。

工作方案评价:

对医院而言,医疗争议引入第三方处理,有利于缓解医患双方矛盾,医院能够接受。对保险公司而言,不包括三级特等医院,保险公司的直接赔付不会亏损,综合赔付3年估计不会亏损,5年以上可能略为亏损。以上方案最终得到了参保医院的认可,以上方案同时得到了人保总公司的认可和5000元的方案设计奖。

二、承保方案的运行

因医疗责任保险的特殊性,工作初期人保西安分公司指定专门分支机构开展此项承保业务,后因公司内部意见不统一,公司其它分支机构相继介入医疗责任保险业务。由于没有医疗争议现场调解服务的承保条件支持,跟进分支机构启用了人保总公司原有的医疗责任保险方案。也就是说人保西安分公司内医疗责任保险工作的开展一直使用两个承保方案,两个承保方案比较,人保总公司承保方案的保险风险应该是试点承保方案保险风险的3倍以上。

三、保险公司三个阶段未顺利履行保险理赔情况追述

1、第一个阶段2003年

医疗争议的案发时间与交通争议的案发时间相比具有明显的客观上的滞后性。车撞了人肯定都要赔钱,所以发生交通争议后车主都会在第一时间里给保险公司报案。但医疗争议则不同,一是医疗过程医方给患方造成的医疗伤害很多情况下患方可能是在很长时间以后才会知道,第一时间患方没有提出医疗争议投诉,第一时间医院自然也就无法向保险公司报案。二是即使患方提出医疗争议投诉,医方也不会马上认可患方的投诉,有的投诉医患双方要长期僵持,有的投诉要等到医疗事故鉴定结论出来后才能明确医方是否存在医疗责任。在医方自己都不承认存在医疗责任的情况下,医院肯定也不会向保险公司报案。三是有些明显的医疗伤害,第一时间里患方要做的不是向医院投诉,而是抓紧时间去进行补救医疗,这种情况下医院同样也很难在第一时间里向保险公司报案。

对于医院滞后报案的客观原因保险公司在早期并不充分了解,以至保险公司内自行开展业务的分支机构在承保期结束时将未出现报案的情况简单的理解为不再有报案,进而做出医疗责任保险风险低、赔付率低的错误估计,并自作聪明的操作系统外出单,即收取的保费帐外循环。因医院支付的保费没有入帐,所以导致滞后报案的赔付无人买单,最后的结果以保险业务人员不知去向,无法核实相关问题而收尾,几家医院因此吃了哑巴亏。

2、第2个阶段2004年

人保、平安、太平洋三家保险公司联合承保的医疗责任保险工作程序是:人保是主承保公司,平安、太平洋是分保公司,承保时保险费先由人保公司收取再按比例划分给分保公司;理赔时先由人保公司支付赔款,分保公司再按比例将各自分摊的赔款转到人保公司的帐户上。但人保公司在已经赔了近40个赔案时,分保公司仍然没有按比例给人保公司划拨一笔各自应该承担的赔款,导致人保公司不继续覆行医疗责任保险赔款。在此情况下原卫生局的工作人员到分保公司和医院重新整理赔案材料并完成了全部赔案,联合承保工作也因此自动解体。

3、第3个阶段2009年

三家保险公司联保解体后医疗责任保险业务由人保一家公司延续,2005年至2008年工作开展基本平稳,2009年人保公司理赔部门开始刁难医疗责任保险,刁难的原由主要有以下几点:

第一、医疗责任保险赔付率太高,理赔过程自然要严格控制;

第二、保险单以外未另行补充协议,协商赔付没有依据;

第三、医院协商赔案中有些不属于医疗责任范围,保险公司不予赔付;

第四、医院的协商赔案中存在假赔案。

第一个问题医疗责任保险赔付率太高的问题

赔付率太高这个问题需要正面解释一下,因为保险公司是做生意的,赔本的买卖自然不会轻意去做,但关键的问题是要搞清楚赔本的原因是怎么导致的。其一、做生意有赔有赚,但因为你的费率计算偏差导致生意做赔了不应该责怪别人,何况你的失误前期别人还替你进行了补救,生意场上哪里去找这样的合作人。其二、医疗责任保险整体亏损的主要原因是保险公司自己造成的,启用人保总公司的医疗责任保险条款去开展医疗责任保险业务,保单和协议不管怎么签都很难保证保险公司不赔,尤其是对于那些三级特等医院来说。试点承保方案7年累计赔付率没有超过70%,加上未决赔案赔付上限大概也就在75%到80%,对于一个高风险的试验险种来说能做到这一步已经非常不容易了,保险公司依靠自己的能力是无法做到这个水平的。其三、医疗责任保险属于高风险险种,人保总公司承保方案实行风险设计的可能缘由,一方面是基于中国保险市场的特殊情况,一方面是基于医疗责任保险赔付依据《医疗事故处理条例》相关条款存在设计漏洞,如医疗事故赔偿没有死亡赔偿金和残疾护理费赔偿项目。但保险公司在拓展保险业务时并没有严格执行总公司承保方案,在根本不了解医疗责任保险业务的情况下善自盲目扩大保险责任,这部分损失能怪谁呀,且出现问题后不进行工作总结。


第二个问题协商赔付没有依据的问题

人保总公司医疗责任保险承保方案对协商赔付和医疗事故鉴定责任认定后赔付没有分类区别,试点承保方案从医疗责任保险工作长期稳定发展考虑对协商赔付和责任赔付进行了分类区别,并将协商赔付以特别约定的方式在保险单中注明。人保西安分公司开展医疗责任保险业务的其它分支机构,因为没有医疗争议处理现场调解服务的承保条件支持,故承保时保险单以外都附带了一份保险协议书,协议书的主要内容是:协商赔偿和责任赔偿不能分类区别;赔偿额度要维持人保总公司承保方案的规定;赔偿项目标准要参照高法人身损害赔偿标准即交通事故赔偿标准。这个问题还需要再解释吗?这个问题敢拿到桌面上进行讨论吗?

第三个问题医疗责任的认定问题

医疗争议处理与交通争议处理的很大区别在于,交通争议发生后第一时间交警要进行现场查勘及事故责任认定,根据责任认定结果当时双方进行协商处理。而医疗争议由于案发时间上的特殊性导致无法保证第一时间现场查勘,又由于医疗事故责任认定时间很长,所以在不进行责任认定情况下当事双方约定协商赔付是医疗争议处理的主要方式,也就是说医疗争议协商赔付的前提是不谈责任。但保险公司理赔部门的习惯要求是责任保险必须先明确责任,没有医疗事故鉴定明确的医疗责任就要医院自己给自己认定一个责任,而且医院认定的医疗责任保险公司理赔部门有权予以否认。医院对于保险公司做法的异议方面:一是保险公司不了解医疗争议的处理现状,在不了解医疗争议处理现状情况下开展医疗责任保险业务,对于医院而言意味着买保险等于买麻烦;二是现场查勘,保险公司不进行现场查勘又没有医疗争议处理的能力,理赔过程又要以小学生的学识非议专家、教授的工作,医院无法接受。三是让医院自己给自己认定责任考虑没有考虑过医院的想法和可能发生的连带问题,这个工作程序对保险公司来说有多少实际意义,不知道保险公司是怎么想出来的。四是从法律的角度讲任何情况下保险公司都不可能是责任事故的认定主体,这应该是一个基本工作常识。如果保险公司说赔就赔,说不赔就不赔,谁会买保险公司的保险。五是考虑到医疗争议处理的特殊性,试点承保方案已对协商赔付进行了特别的限制,在这种情况下保险公司还对协商赔付提出种种要求医院不能接受。六是实事求是、双方认可、符合法律规定、延续了多年的合同,保险公司的理赔部门怎么能说不认帐就不认帐了,难道保险公司的理赔部门和承保部门执行的不是同一个工作标准。

第四个问题是假赔案的问题

假赔案的问题在这里列举一个案例:

医院的基本医疗过程是:胃炎病人——胃镜检查——胃穿孔——腹膜炎——转上级医院治疗。医院转院诊断没有写胃穿孔而是写的腹膜炎,转院前已进行胃肠减压治疗。

上级医院出于对下级医院的保护出院病情诊断只写了胃炎。

此案医院垫付医疗费和支付赔偿金加起来一共2万多元,递交理赔材料时因顾及保险公司总是埋怨看不明白医疗责任保险的病历,出于真实反映病情的良好初终将上级医院的胃炎诊断自行涂改为胃穿孔。

保险公司到上级医院重新复印了病历,以前后几份病历的病案首页中病情诊断不一致为由,认定医院的赔案是假赔案。

如果是诚心处理问题,事情就不是这么做的。是不是假赔案到伤者那里去了解一下,再核实一下医院赔没赔钱、赔了多少钱,不就什么都明白了吗,只要医院赔钱了怎么能说这是假赔案呢?

四、医疗责任保险应该如何管理

医疗责任保险在国外是除机动车辆强制保险以外的主要强制险种,在国内医疗责任保险实行强制性保险也应该是可能预见的必然趋势。医疗责任保险的远期发展涉及国家医疗事故争议处理相关法律的进一步完善,医疗事故鉴定的体制调整和法律监督,行政调解处理的特别授权,以及赔偿费用的社会统筹即医疗争议的赔偿不应由医院一家买单。医疗责任保险近期运行给相关管理部门的工作建议:

1、以目前医疗争议处理市场能够接受的保险费率测算,医疗责任保险不具备医疗风险转嫁的功能。

2、医疗责任保险作为医疗争议处理的辅助手段,其主要作用目前阶段应该是促进现行医疗争议处理模式的转变。

3、医疗责任保险工作的开展要求保险公司要有一支能够胜任工作的专家队伍。

4、医疗责任保险工作的开展对医院而言应该选择有组织的参加。

                                                         20                                              10年4月1日


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